Anästhesie bei Zahnarztangst

4. MEDIKAMENTÖSE ANÄSTHESIE UND ANXIOLYSE BEI ZAHNARZTANGST

Die moderne Lokalanästhesie kann das Schmerzempfinden bei einer Zahnbehandlung völlig ausschalten. Das ist für Angstpatienten aber sehr oft nicht genug – denn gegen Angstgefühle und ihre körperlichen Symptome sind die schmerzlösenden (analgetischen) Wirkstoffe machtlos. Aber es gibt natürlich auch Medikamente gegen die Angst.

Die sogenannten Sedativa bzw. Anxiolytika wirken beruhigend und entspannend und machen es Angstpatienten einfacher, notwendige zahnärztliche Maßnahmen ruhig über sich ergehen zu lassen. Dosis- und wirkstoffabhängig lassen sich mit Sedativa Zustände entspannter Bewusstheit (leichte Sedierung), Halb-Bewusstheit (Dämmerschlaf) und Bewusstlosigkeit (Narkose) erzeugen. Je nach Schwere der Angst, Kompliziertheit und Dauer der notwendigen Behandlung werden Sie sich gemeinsam mit Ihrem Zahnarzt für eine der drei Formen der angstlösenden medikamentösen Intervention entscheiden.

4.1 LEICHTE SEDIERUNG

Bei einer leichten Sedierung bleiben Sie wach und bei vollem Bewusstsein. In kleinen Dosen verabreichte Sedativa wirken angstlösend, körperlich und geistig entspannend; Sie fühlen sich – je nach Wirkstoff und individuellem Reaktionsmuster – etwas müde, gleichgültig und angenehm distanziert, unbeschwert bis leicht enthemmt oder euphorisiert. Je nach Wirkstoff behalten Sie zudem nur eine eingeschränkte Erinnerung an die Geschehnisse während der Sedierung – eventuell bis hin zum totalen Black-Out. Auch das kann für Angstpatienten sehr erwünscht sein.

Trotzdem können Sie während der Behandlung hören, was der Zahnarzt zu Ihnen sagt, und gegebenenfalls auf Fragen antworten oder auf Anweisungen reagieren. Sie atmen selbständig und verlieren nicht die Kontrolle über Ihre Muskulatur – und auch das Risiko, dass Sie im Zahnarztstuhl Probleme mit Atmung oder Kreislauf bekommen, ist höchstens minimal höher als ohne Sedierung. Daher ist die leichte Sedierung auch die einzige Sedierung, die der Zahnarzt ohne Hinzuziehen eines Anästhesisten durchführen kann.

Ihr Schmerzempfinden wird durch die leichte Sedierung nicht ausgeschaltet. Daher muss das Sedativum, wenn ein schmerzhafter Eingriff zu erwarten ist, zwingend durch ein Lokalanästhetikum ergänzt werden.

Die typische leichte Sedierung kommt in Form der berühmten „Wurschtigkeits-“ oder auch „LMAA-Pille“: ein angstlösendes Medikament zur oralen Einnahme. Aber auch die Lachgas-Sedierung ist hier einzuordnen. Viele Angstpatienten können mit einer leichten Sedierung Vorsorgeuntersuchungen und kleinere Behandlungen gut überstehen.[1]

4.1.1 ORALE SEDIERUNG

Für die orale Sedierung werden häufig Wirkstoffe aus der Gruppe der Benzodiazepine eingesetzt. Hierher gehören

• Midazolam (Medikamentenname Dormicum und entsprechende Generika)
• Diazepam (Medikamentennamen Valium, Faustan und weitere sowie diverse Generika)
• Lorazepam (Tavor und Generika)
• Triacolam (Halcion – das häufigste orale Sedativum in den USA).

Bei Unverträglichkeiten gegen Benzodiazepine können Zahnärzte auch auf andere Präparate zurückgreifen, so etwa das Barbiturat Thiopental (Trapanal) oder Antihistaminika wie Promethazin (Atosil, Closin, Proneuril), Hydroxyzin (Atarax) oder Doxylamin (Valocordin).

Jedoch sind Benzodiazepine wegen ihrer relativ spezifischen Einflussnahme auf die mit Emotionen assoziierten Gehirnregionen die in der Zahnmedizin am häufigsten genutzten Angstlöser. Für viele deutsche Zahnärzte ist speziell Midazolam wegen seiner schnellen Wirkung (etwa 30 Minuten nach Einnahme) und kurzen Wirkdauer von um die zwei Stunden das Medikament der Wahl für die leichte orale Sedierung. Mit Valium oder Tavor kann es passieren, dass ein Patient für den Rest des Tages komplett „neben der Spur“ ist – mit Midazolam kommt das typischerweise nicht vor. Midazolam gibt es für die orale Sedierung in Tablettenform, für Kinder auch als noch präziser dosierbarer Sirup mit Geschmacksstoffen, die den bitteren Wirkstoffgeschmack überdecken.

Midazolam nehmen Sie üblicherweise eine Stunde bis eine halbe Stunde vor Behandlungsbeginn auf nüchternen Magen mit etwas Wasser ein. Nach Absprache mit Ihrem Zahnarzt geschieht das entweder noch zu Hause oder bereits in der Zahnarztpraxis. Bei den länger wirkenden oralen Sedativa kann das Einnahmeschema anders sein (beispielsweise eine Tablette am Abend zuvor und eine vor der Behandlung) – Ihr Zahnarzt wird Ihnen sagen, was genau zu tun ist. Die beruhigende Wirkung von Midazolam hält etwa zwei Stunden vor, die von Diazepam und Lorazepam deutlich länger. Bringen Sie in jedem Fall zum Termin jemanden mit, der Sie nach Hause bringt: Sie sollten nicht allein unterwegs sein, und insbesondere Autofahren kommt nicht in Frage!

POTENTIELLE PROBLEME MIT DER ORALEN SEDIERUNG

Die orale Sedierung mit einem geeigneten Wirkstoff hat nur ein minimales Komplikationsrisiko: Sie wird auch bei Kleinkindern, Patienten mit angegriffener Gesundheit oder Senioren ohne weitere Vorsichtsmaßnahmen eingesetzt. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Kopfschmerzen sind selten, signifikante Wirkungen auf Herz oder Kreislauf treten nicht auf.

Die häufigste Komplikation – und eigentlich ist es ja nicht wirklich eine, weil eng mit der erwünschten Wirkung verknüpft – ist, dass Sie nach der zahnärztlichen Behandlung noch ein wenig benommener sind, als es Ihrem Zahnarzt jetzt lieb ist. Für diese und für die seltenen Fälle, in denen während der Sedierung mit Benzodiazepinen eine Verringerung des Atemantriebs auftritt (das ist bei oraler Sedierung aber besonders unwahrscheinlich), steht mit dem Wirkstoff Flumazenil (Handelsname Anexate und Generika) ein schnell wirkendes Gegenmittel zur Verfügung.

Ein nicht ganz seltenes Problem, das möglicherweise durch große innere Anspannung verstärkt wird, ist die unter anderem für Benzodiazepine beschriebene sogenannte paradoxe Reaktion. In geschätzt etwa fünf Prozent der Anwendungsfälle bewirkt ein beruhigendes, angstlösendes Medikament paradoxerweise genau das Gegenteil: Die Patienten werden nach der Einnahme noch unruhiger und ängstlicher als zuvor. In solchen Fällen muss der Zahnarzt die Behandlung abbrechen, eine Dosiserhöhung wird nicht empfohlen.

Bei einer ein- oder zweimaligen Einnahme ist das hohe Suchtpotential von Benzodiazepinen natürlich nicht von Bedeutung, soll hier aber dennoch erwähnt werden: Schon nach wenigen Dosen kann eine psychische Abhängigkeit entstehen, und die körperliche Abhängigkeit, die sich bei längerer Einnahme von Benzodiazepinen entwickelt, ist sehr schwer zu durchbrechen.

Potentiell problematisch ist die Sedierung bei suchtkranken Patienten und bei Patienten, die eine Medikamenten-, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit überwunden haben. Bei Suchtkranken kann die benötigte Dosis des Sedativums durch eine bestehende Toleranz gegenüber der Wirkstoffklasse stark erhöht sein; durch Wechselwirkungen kann es andererseits auch zur Wirkungsverstärkung des Sedativums kommen. Bei ehemaligen Abhängigen ist immer das Rückfallrisiko zu bedenken. Diese Patientengruppe sollte daher von Zahnärzten und Anästhesisten mit entsprechendem Spezialwissen betreut werden.

REICHT DIE ORALE SEDIERUNG BEI ZAHNARZTANGST?

In vielen Fällen ja. Aber für Patienten mit großer Zahnbehandlungsangst kann eine orale Sedierung eventuell nicht ausreichend sein.

Generell gilt zudem, dass die Wirkung einer bestimmten Dosis eines Sedativums hinsichtlich Stärke und Dauer individuell ganz unterschiedlich ausfallen kann – nicht nur Alter und Körpergewicht spielen hier eine Rolle, sondern auch unbekannte Faktoren, die in die Planung nicht einbezogen werden können. Daher kann es durchaus auch vorkommen, dass der Zahnarzt nicht auf Anhieb die optimale Dosierung trifft. Da oral nicht gut nachdosiert werden kann (wegen der relativ langen Zeit bis zum Einsetzen der Wirkung), muss der Behandlungstermin abgebrochen werden, wenn ein Patient trotz Sedierung noch panisch reagiert.

Daher kann es sinnvoll sein, mit dem Zahnarzt zunächst einen „Testlauf“ mit einer konservativen Dosis eines oralen Sedativums zu vereinbaren, für den von vornherein außer einer kurzen visuellen Inspektion der Zähne keine Behandlungen geplant sind. Für den nächsten Termin kann die Dosis je nach Resultat des Testlaufs nach oben oder unten korrigiert werden.

4.1.2 INHALATIONS-SEDIERUNG MIT LACHGAS

Das geruchlose Gas Distickstoffoxid wird umgangssprachlich als Lachgas bezeichnet, weil es in kleinen Dosen eine euphorisierende Wirkung hat. Anhaltende Lachanfälle im Zahnarztstuhl sind aber bei der Lachgassedierung nicht die Regel, weil hier die ideale Dosierung etwas höher liegt: Der Zahnarzt zielt auf eine noch etwas tiefere Entspannung ab, die aber durchaus meist eine ausgesprochen positive Grundstimmung behält.

Lachgas entspannt und nimmt die Angst – und es wirkt sogar etwas anästhesierend. Die hervorragende Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit der Lachgassedierung haben das Gas in US-amerikanischen Zahnarztpraxen zur Anästhesiemethode Nummer Eins gemacht. (Bei Kindern wird Lachgas dort heute so routinemäßig eingesetzt [2][3], dass bereits die ersten Kritiker auf den Plan getreten sind, die diese Praxis aus ethischen Gründen hinterfragen[4])

In Deutschland ist Lachgas noch eher ein Exot. Aber auch hierzulande bieten immer mehr Zahnärzte die Lachgassedierung an.

WIE LÄUFT DIE LACHGASSEDIERUNG AB?

Bei der Lachgassedierung ist die Anwesenheit eines Anästhesisten nicht erforderlich. Zur guten Praxis gehört dennoch die Überwachung der wichtigsten Vitalfunktionen des Patienten durch das Zahnarztteam – normalerweise mit einem an den Finger geclipten Pulsoxymeter, das Puls und Sauerstoffgehalt des Blutes misst.

Während der Inhalationssedierung mit Lachgas tragen Sie eine Nasenmaske aus Silikon, über die Sie im Verlauf der zahnärztlichen Behandlung permanent ein Gemisch aus Distickstoffoxid und reinem Sauerstoff einatmen. Die modernen Geräte zur Lachgassedierung erlauben es, den Lachgasanteil im Gasgemisch stufenlos von 0 bis 70 Prozent einzustellen. So kann die Sedierungstiefe sehr genau reguliert und im Verlauf der Behandlung, wenn nötig, nachjustiert werden. Ausgehend von reinem Sauerstoff wird der Lachgasanteil im Laufe einiger Minuten schrittweise erhöht, bis der gewünschte Sedierungsgrad erreicht ist – eine tiefe geistige und körperliche Entspannung und ein angenehmes Gefühl, „über den Dingen zu schweben“, von Distanziertheit und Unverletzlichkeit. Selbst den Einstich, mit dem der Zahnarzt bei potentiell schmerzhafteren Eingriffen zusätzlich ein Lokalanästhetikum injiziert, werden Sie kaum bemerken. Dabei bleiben Sie aber durchweg ansprechbar, können Anweisungen des Zahnarztes befolgen, Fragen beantworten und sich melden, wenn es irgendein Problem gibt.

Der zeitlichen Dauer einer Behandlung sind unter Lachgas sehr weite Grenzen gesetzt: Bis zu vier Stunden kann Ihr Zahnarzt ohne weiteres tätig werden. Am Ende der Behandlung wird die Lachgaszufuhr unterbunden, und Sie erhalten über die Nasenmaske für drei Minuten reinen Sauerstoff. Im Laufe weniger Minuten wird das Lachgas vollständig wieder abgeatmet, und fast ebenso rasch klingt auch die Sedierung wieder ab – nach etwa einer Viertelstunde können Sie normalerweise den Heimweg antreten. Lachgas ist übrigens das einzige Sedativum, das Ihre Fahrtüchtigkeit nicht beeinträchtigt: Sie dürfen sogar Auto fahren.

WELCHE VORTEILE HAT DIE LACHGAS-SEDIERUNG?

Mit Ausnahme seltener Kontraindikationen (siehe nächster Abschnitt) ist Lachgas eine sehr sichere Anästhesie-Option, die auch Angstpatienten meist sehr gut hilft. [5]

• In über 150 Jahren Anwendung wurde noch nie eine allergische Reaktion auf Distockstoffoxid beschrieben – im Gegensatz zu den Wirkstoffen oraler Sedativa, die durchaus Unverträglichkeitsreaktionen auslösen können.
• Lachgas beeinträchtigt Atmung, Kreislauf und Organfunktion nicht – im Gegensatz zu anderen Sedativa.
• Lachgas wird unverändert wieder ausgeatmet, Leber oder Niere werden nicht belastet.
• Sie bleiben ansprechbar und handlungsfähig.
• Mit Lachgas treten keine Erinnerungslücken auf.
• Die Wirkung tritt sehr schnell ein, und die Lachgassedierung lässt sich durch Dosisänderungen des Lachgas-Sauerstoff-Gemisches hervorragend feinabstimmen
• Lachgas hat keine Nachwirkungen – die Wirkung der Sedierung hört auf, sobald die Gaszufuhr ausgesetzt wird: Geistige und körperliche Leistungsfähigkeit sind kurz danach schon wieder auf einem normalen Level. Müdigkeit, Benommenheit oder Verwirrtheit treten nach einer Lachgassedierung nicht auf.
• Die beiden zuletzt genannten Punkte machen Lachgas zu einem sinnvollen Sedierungsverfahren auch für kurze Behandlungen.
• Lachgas reizt die Atemwege nicht und ist für Asthmatiker besonders gut geeignet
• Patienten mit starkem Würgereiz profitieren erfahrungsgemäß von Lachgas
• Mit Lachgas können auch Kinder ab vier Jahren gut kontrollierbar sediert werden

KANN ES SEIN, DASS DIE LACHGASSEDIERUNG FÜR ANGSTPATIENTEN NICHT AUSREICHT?

Lachgas wird von vielen Zahnärzten als das ideale Sedativum und Anxiolytikum für Patienten mit leichter bis moderater Zahnbehandlungsangst gesehen.

Jedoch setzt auch Lachgas ein Mindestmaß an Kooperationsbereitschaft voraus: Sie müssen das Behandlungszimmer betreten, sich in den Zahnarztstuhl setzen – und die Nasenmaske tolerieren. Um Patienten entgegenzukommen, die mit letzterem Schwierigkeiten haben, können Zahnärzte anbieten, das Gasgemisch zunächst für ein paar Minuten durch den Mund einzuatmen, bis ein Zustand ausreichender Entspannung erreicht ist.

Für Patienten, die unter Zuständen extremer Angst bzw. Panik leiden und gegen die Wirkung des Sedativums ankämpfen, kann eine Lachgassedierung eventuell tatsächlich nicht ausreichend sein. Durch den Einsatz von Lachgas in Kombination mit oralen Sedativa wie Midazolam lässt sich eine noch bessere Sedierung erreichen, wobei Midazolam den Patienten bereits das Betreten der Zahnarztpraxis und das Tolerieren der Nasenmaske für die Inhalationssedierung erleichtert. Nicht jeder Zahnarzt hat allerdings mit der Kombination der beiden Wirkstoffe Erfahrung.[6]

Grundsätzlich sind die Einsatzgrenzen von Lachgas erreicht, wenn es um stark invasive Behandlungen geht, also in erster Linie kieferchirurgische Eingriffe. In diesen Fällen wird zur effektiven Schmerzausschaltung ohnehin meist ein intravenös verabreichtes Anästhetikum benötigt, und die Kombination mit einer Lachgas-Inhalationssedierung empfiehlt sich dann schon allein aus praktischen Gründen nicht. Stattdessen wird für größere Eingriffe auch die Sedierung mit geeigneten Wirkstoffen intravenös durchgeführt.

KONTRAINDIKATIONEN FÜR DIE INHALATIONSSEDIERUNG MIT LACHGAS

Eine Lachgassedierung kann nicht angewendet werden

• bei blockierter Nasenatmung
• bei Behandlung mit dem Chemotherapeutikum Bleomycin
• bei kürzlich stattgefundener Vitrektomie (Glaskörperentfernung, zum Beispiel nach Netzhautablösungen) mit Gastamponade, bei Mittelohrentzündung mit Verschluss der eustachischen Röhre, bei Pneumothorax oder Darmverschluss: Lachgas ist schwerer als Luft und hat daher die Tendenz, in nach unten hin verschlossene Körperhohlräume abzusinken und sich dort anzusammeln

In diesen Fällen ist eine Lachgassedierung nicht die Sedierungsmethode der ersten Wahl:

• bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)
• bei eingeschränkter Nasenatmung
• für Schwangere (insbesondere in den ersten beiden Trimestern)

Lachgas „verträgt“ sich nicht gut mit Marihuana – wer also zwecks Selbstmedikation von Schmerzen oder Ängsten mit THC experimentiert, sollte mit seinem Zahnarzt darüber sprechen, wie negative Reaktionen vermieden werden können. Ähnliches gilt für Psychopharmaka.

4.2 DÄMMERSCHLAFSEDIERUNG

Bei einer Dämmerschlafsedierung (manche Zahnärzte sprechen auch von Tiefschlaf, meinen aber weitgehend das gleiche) wird ein schnell wirkendes Sedativum, bei Bedarf in Kombination mit einem Schmerzmittel (dann spricht man von einer Analgosedierung), intravenös zugeführt. Die Dämmerschlafsedierung zielt auf eine deutlich tiefere Sedierung ab als die leichte Sedierung mit oralen Sedativa oder Lachgas: Der angestrebte Zustand lässt sich als Schlafen oder Dämmern beschreiben – Sie sind „ganz weit weg“, wie im Traum, und im Nachhinein dann auch fast oder ganz ohne Erinnerung an die Zeit im Dämmerschlaf. Dabei atmen Sie aber weiterhin selbständig, und die Schutzreflexe des Körpers bleiben erhalten: Sie husten, wenn Ihre oberen Atemwege durch einen Fremdkörper gereizt werden und Sie schlucken reflexhaft, wenn sich genug Flüssigkeit am Zungengrund sammelt. Dagegen wirkt die Dämmerschlafsedierung übrigens hervorragend gegen einen überempfindlichen Würgereiz: Zahnarztpatienten, die daran leiden, können mit einer intravenösen Sedierung sehr gut behandelt werden.

Leichte orale Sedierung, Dämmerschlafsedierung, Tiefschlafsedierung und generelle Anästhesie (Vollnarkose) können grundsätzlich mit den gleichen sedierenden Wirkstoffen erzielt werden – auch wenn in der Praxis oft unterschiedliche Wirkstoffe zum Einsatz kommen. Sie sind gewissermaßen unterschiedliche Bereiche des „Sedierungs-Spektrums“ mit entsprechend fließenden Übergängen. Ob ein Wirkstoff Sie leicht beruhigt, in einen tief entspannten Dämmerschlaf oder in Tiefschlaf versetzt oder Ihr Bewusstsein komplett ausschaltet, ist einzig eine Frage der Dosierung der eingesetzten Wirkstoffe. Bei der Dosierung orientieren sich die Fachleute jeweils an Erfahrungswerten, die mit Blick auf den individuellen Patienten variiert werden. Dabei hat die intravenöse Sedierung gegenüber der oralen Sedierung den Vorteil, dass sofort nachdosiert werden kann, wenn Sie noch nicht oder nicht mehr ausreichend sediert sind.

Die drei wichtigen Unterschiede zwischen Dämmerschlafsedierung und Vollnarkose:

• eine gewisse Muskelkontrolle und insbesondere die Fähigkeit zum selbständigen Atmen bleiben erhalten – Sie müssen also nicht intubiert und beatmet werden
• ebenso bleiben Schutzreflexe (Husten, Schlucken) erhalten
• Sie bleiben erweckbar: Laute Ansprache und/oder ein kurzes Schütteln an der Schulter holen Sie für einen Moment näher an die Wachschwelle, dann können Sie simple Anweisungen befolgen oder eine ganz einfache Frage beantworten.

Die Dämmerschlafsedierung ist grundsätzlich ebenso gut wie eine Narkose geeignet, um auch Patienten mit großer Zahnbehandlungsangst notwendige Behandlungen zu ermöglichen. Durch die geringere Dosierung der Sedativa wird der Körper etwas weniger belastet als durch eine Vollnarkose, und auch die mit der Intubation verbundenen Unannehmlichkeiten und kleinen Verletzungsrisiken entfallen. Allerdings ist das Aufrechterhalten der richtigen Sedierungstiefe – tief genug, dass Sie schlafen, aber nicht so tief, dass der Atemantrieb aussetzt – ein kleiner Balanceakt, der in seltenen Fällen in die eine oder andere Richtung suboptimal gelingt. Und leider: Zur Dämmerschlafsedierung für nicht-operative zahnärztliche Behandlungen sagen die gesetzlichen Krankenkassen meist „Nein“.

KEINE DÄMMERSCHLAFSEDIERUNG OHNE SICHERHEITSMASSNAHME

Im Vorfeld der Sedierung müssen ein Anamnesegespräch und eine körperliche Untersuchung stattfinden. Im Gespräch werden Sie zu Vorerkrankungen, früheren Sedierungen, eventuellen Unverträglichkeiten und Ihrem Medikamentengebrauch befragt. Zur Untersuchung gehört eine Blutdruckmessung sowie eine Inspektion der oberen Luftwege. Weiterhin müssen Sie umfassend über die Risiken der Sedierung informiert werden.

Die Dämmerschlafsedierung beim Zahnarzt sollte durch einen ausgebildeten Anästhesisten durchgeführt werden. Während der Sedierung und in der Aufwachphase müssen Ihre Vitalfunktionen überwacht werden. Das Minimalprogramm in diesem Sinne ist ein Pulsoxymeter am Finger, das permanent Ihren Puls und den Sauerstoffgehalt Ihres Blutes misst und Alarm schlägt, wenn die optimalen Werte unterschritten werden. Bei Vorliegen von Herzkrankheiten sollte die Herztätigkeit mittels EKG kontinuierlich überwacht werden. Sinnvolle Maßnahmen, die über diesen von den Fachverbänden der Anästhesisten festgelegten Minimalstandard hinausgehen, sind die Überwachung des Blutdrucks sowie die Messung des Kohlendioxidgehalts der abgeatmeten Luft (Kapnometrie): Anhand dieses Messwerts lassen sich Probleme mit der Atmung besonders schnell diagnostizieren. Eine zusätzliche Sicherheitsmaßnahme kann die kontinuierliche Verabreichung von reinem Sauerstoff über eine Nasensonde sein.

Nicht nur während der Behandlung, sondern auch in der Aufwachphase müssen Sie unter direkter Beobachtung stehen: Gerade diese Phase ist nämlich, was mögliche Komplikationen angeht, noch einmal kritisch. Diese Überwachung muss einer ausgebildeten Fachkraft obliegen, die während der Behandlung mit keinen anderen Aufgaben betraut ist.

Die Dämmerschlafsedierung darf nur dann durchgeführt werden, wenn die notwendige Notfallausrüstung vor Ort ist: Dazu gehören die Möglichkeit zur Beatmung mit reinem Sauerstoff, eine Möglichkeit, aspirierten Mageninhalt oder Flüssigkeiten aus der Lunge zu saugen, sowie ein Defibrillator zur sofortigen Behandlung von Herzrhythmusstörungen.

WIE KOMMT DER ANÄSTHESIST IN DIE ZAHNARZTPRAXIS?

Sofern Sie nicht in einer größeren Zahnklinik mit fest angestelltem Anästhesisten Patient sind: mit dem Auto – und mit der Anästhesie-Ausrüstung im Rollkoffer. Es gibt viele mobile Anästhesisten, die meist mit mehreren Zahnärzten und anderen niedergelassenen Ärzten zusammenarbeiten und im Wochenrhythmus in deren Praxen die Runde machen. Ein Facharzt für Anästhesiologie und eine anästhesiologisch ausgebildete Assistenzkraft verwandeln an den Operationstagen den Praxisraum in einen Anästhesiearbeitsplatz inklusive Notfallausrüstung und postoperativer Überwachung. Vergewissern Sie sich, dass das auch bei Ihrem Zahnarzt wirklich so ist: Es geht um Ihre eigene Sicherheit.

Größere Zahnkliniken haben oft ein eigenes Anästhesieteam und speziell ausgestattete Operationsräume, in denen die Behandlungen im Dämmerschlaf und in Vollnarkose stattfinden. Vom Sicherheitsaspekt her kann eine solche Umgebung noch ein paar Zehntelprozentpunkte draufsetzen, und reichlich Erfahrung mit Angstpatienten hat man hier meist auch. An eine solche Zahnklinik lassen Sie sich entweder vom Zahnarzt Ihres Vertrauens überweisen – oder Sie werden gleich von Anfang an dort Patient.

WIE LÄUFT DIE DÄMMERSCHLAFSEDIERUNG AB?

Vor dem Beginn der Sedierung wird im allgemeinen empfohlen, mindestens sechs Stunden lang nichts zu essen und mindestens zwei Stunden lang auch keine Flüssigkeiten zu sich zu nehmen.

Bei der Dämmerschlaf- oder Analgosedierung kommen Sedativa (Beruhigungsmittel), eventuell in Kombination mit Analgetika (Schmerzmittel), zum Einsatz.

Als Sedativum können eingesetzt werden:

• Midazolam (Dormicum) oder Diazepam (Valium): das sind die Sedativa, die auch bei der oralen Sedierung genutzt werden. Einer ihrer Vorteile: Mit Flumazetil steht bei Komplikationen ein schnell wirksames Gegenmittel zur Verfügung
• Propofol
• Ketamin (Ketanest): hat zusätzlich anästhesierende Wirkung und im Gegensatz zu den vorhergenannten Sedativa geringere dämpfende Wirkung auf den Atemantrieb

Angstpatienten sollten allerdings wissen, dass Ketamin, insbesondere bei angespannter emotionaler Lage im Vorfeld der Behandlung, das Risiko mit sich bringt, in der Aufwachphase angstbetont-negative Stimmungen und unerfreuliche Halluzinationen zu erleben. Um diese Wirkungen zu vermeiden, wird Ketamin häufig mit Midazolam oder Propofol kombiniert.

Zur Ausschaltung des Schmerzempfindens kann zusätzlich ein Lokalanästhetikum gespritzt werden, sobald die Sedierung wirkt. Alternativ kann auch das Analgetikum über den venösen Zugang verabreicht werden. Für die Analgosedierung wird im Allgemeinen ein Wirkstoff auf der Wirkstoffklasse der Opioide eingesetzt. Dazu gehören

• kurzwirksame Opioide: Remifentanil, Alfentanil
• länger wirksame Opioide: Fentanyl, Sufentanil, Piritramid

Zu Beginn der Behandlung legt der Anästhesist den intravenösen Zugang. Das bedeutet, er oder sie punktiert eine Vene (am Unterarm, in der Ellenbogenbeuge oder auf dem Handrücken) mit einer Stahlkanüle und schiebt über die Kanüle einen dünnen Venenkatheter aus Kunststoff ein Stück in das Blutgefäß hinein. Nachdem der Katheter mit einem speziellen Pflaster fixiert wurde, können Spritzen oder Konnektoren aufgesetzt werden, durch welche die Medikamente zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Analgosedierung zugeführt werden.

Vor der Einleitung des Dämmerschlafs werden die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen getroffen: Platzierung des Pulsoxymeters und eventuell der Elektroden für die kontinuierliche EKG-Messung sowie der Nasensonde für die Sauerstoffzufuhr und Kapnometrie (Kohlendioxidmessung).

Bei der Dämmerschlafsedierung verfährt der Anästhesist nun meist so, dass einer anfänglichen höheren Dosis (dem sogenannten Bolus) von Sedativum und Analgetikum in kürzeren Abständen kleinere Wirkstoffdosen folgen. Das geschieht zum einen im Sinne einer Feinabstimmung – also um zunächst den gewünschten Sedierungsgrad möglichst präzise herbeizuführen. Und zum anderen im Sinne einer Nachdosierung, um die Analgosedierung für den gesamten Behandlungszeitraum in der gewünschten Tiefe aufrechtzuerhalten.

Eine gute Alternative zur anfänglichen Bolusdosis ist die sogenannte Titration: das schrittweise Injizieren mehrerer kleiner Dosen in Zeitabständen von drei bis zehn Minuten bis zum Erreichen der gewünschten Sedierungstiefe.

Ist der gewünschte Sedierungsgrad erreicht, beginnt das Zahnarztteam mit der Arbeit, während Anästhesist und Anästhesieassistent Ihre Vitalfunktionen überwachen und sich um die Aufrechterhaltung der Sedierung kümmern.

Nach abgeschlossener Behandlung müssen Sie noch einige Zeit in der Zahnarztpraxis unter Beobachtung bleiben – im Allgemeinen in einem speziellen Aufwachraum. Bei einer Sedierung mit Benzodiazepinen (Midazolam, Diazepam) kann die Verabreichung des Gegenmittels Flumazenil das Aufwachen beschleunigen. Aber auch in diesem Fall dürfen Sie erst in zwei Stunden nach Hause gehen: Flumazenil wird im Körper schneller abgebaut als die Benzodiazepine; daher kann es vorkommen, dass Sie nach einiger Zeit noch einmal etwas schläfriger werden. Erst wenn Sie endgültig wieder orientiert und bei vollem Bewusstsein sind und auch Blutdruck, Puls und Sauerstoffgehalt des Blutes sich normalisiert haben, werden Pulsoxymeter und Venenkatheter entfernt und Sie dürfen die Praxis verlassen.

Auf dem Nachhauseweg müssen Sie zwingend von einer kompetenten Person begleitet werden, und auch für zu Hause sollten Sie sich für den Rest des Tages jemanden organisieren, der ein Auge auf Sie haben kann. Nach einer Sedierung sind Sie für 24 Stunden nicht geschäftsfähig: Sie dürfen weder am Straßenverkehr teilnehmen noch Maschinen bedienen. Und falls Sie in dieser Zeit irgendwelche Verträge abschließen sollten, können diese ohne Weiteres für rechtlich unwirksam erklärt werden.

RISIKEN UND MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN DER DÄMMERSCHLAFSEDIERUNG

Eine seltene, aber mögliche Komplikationen der Dämmerschlafsedierung ist ein durch Schwächung des Atemantriebs verursachtes starkes Abflachen oder sogar Aussetzen der Atmung. Wirklich minimal ist das Risiko bei einer reinen Sedierung, steigt jedoch etwas, wenn das Sedativum mit einem Opioid als Analgetikum kombiniert wird. Rechtzeitig erkannt (darum ist das Monitoring während und nach der Dämmerschlafsedierung so wichtig!), lassen sich solche Episoden von Atemdepression jedoch leicht adressieren: durch Versuche, den Patienten zu erwecken und wieder zum Atmen zu bringen, durch rasche Gabe eines Antidots (Flumazetil für Benzodiazepine, Naloxone für Opioide) oder, wenn diese Maßnahmen die Spontanatmung nicht schnell genug wieder herstellen, durch manuelle Beatmung mit Atemmaske und Beatmungsbeutel.

Auftreten können weiterhin Blockaden der Atemwege, die entweder direkt durch Fremdkörper oder durch einen durch Fremdkörper oder sonstige Reizung ausgelösten Stimmritzenkrampf (Laryngospasmus) verursacht werden. Nach dem Freisaugen der Atemwege wird auch hier manuell beatmet, bis sich die Lage wieder normalisiert hat.

Herz-Kreislaufkomplikationen (sinkender Blutdruck, schwacher Puls, Herzrhythmusstörungen) können bei der Dämmerschlafsedierung vorkommen, sind jedoch bei ansonsten gesunden Patienten selten ausgeprägt oder wirklich bedrohlich. In Notfällen können Medikamente zur raschen Blutdruckerhöhung direkt über den intravenösen Zugang gegeben werden.

Paradoxe Reaktionen – bereits bei der leichten oralen Sedierung erwähnt – können auch bei der intravenösen Dämmerschlafsedierung, insbesondere mit Benzodiazepinen, auftreten. Anstatt in friedliche Träume zu sinken, werden manche Patienten erregt, redselig, ängstlich oder sogar aggressiv. Solche Reaktionen werden möglicherweise durch eine vor der Einleitung der Sedierung angespannte Gefühlslage begünstigt. Zu hohe Dosen und zu schnelle Verabreichung des Sedativums spielen wohl ebenfalls eine Rolle. In solchen Fällen sind Dosiserhöhungen des Sedativums absolut verkehrt. Es hilft nur die schnelle Gabe des Antidots.

Auch allergische Reaktionen auf die zur Dämmerschlafsedierung eingesetzten Wirkstoffe können vereinzelt vorkommen.[7][8] Ebenso sind allergische Reaktionen auf die Hilfsstoffe der Injektionslösung möglich. Besonders im Fall des nicht wasserlöslichen Propofols, das in einer Lipidemulsion injiziert wird, deren Inhaltsstoffe unter anderem aus Eiern oder Soja stammen können, scheint das ein umstrittenes, aber wohl nicht ganz zu vernachlässigendes Risiko zu sein.[9] Überempfindlichkeitsreaktionen reichen von im Prinzip harmlosen Hautausschlägen über Atemprobleme durch Verengung der Bronchien bis zu gefährlichen Krämpfen und Schockzuständen. Bei der notfallmedizinischen Behandlung solcher Schockzustände ist Adrenalin (Epinephrin) das Medikament der Wahl.

Wie bereits gesagt: Die schonende Einleitung und präzise Aufrechterhaltung der Dämmerschlafsedierung oder Analgosedierung sind nicht ganz trivial und auch ein bisschen zeitaufwändig. Durch eine gründliche Anamnese vorbereitet und richtig durchgeführt, sind Komplikationen oder unschöne Erlebnisse wie das Nachlassen von Sedierung und/oder Schmerzausschaltung während der Behandlung so gut wie ausgeschlossen. Aber auch ein Zahnarzt und Anästhesist, die alles bis aufs I-Tüpfelchen richtig gemacht haben, können sich in vereinzelten Fällen mit einer unvorhersehbaren individuellen Reaktion eines Patienten konfrontiert sehen. Es ist natürlich kein Vergnügen, eine begonnene Behandlung mittendrin abzubrechen, und notfallmedizinische Maßnahmen sind ganz gewiss kein Spaziergang. Die gute Nachricht ist: Solche Situationen sind sehr selten und waren im Fall der Dämmerschlafsedierung beim Zahnarzt bislang in keinem einzigen Fall wirklich lebensgefährlich.

4.3 NARKOSE

Die Narkose (auch: Allgemeinanästhesie, generelle Anästhesie, Vollnarkose) ist die tiefste Form der Sedierung. Die Narkose schaltet nicht nur Ihr Bewusstsein und Ihr Schmerzempfinden vollkommen aus, sondern auch einige nicht vom Bewusstsein abhängige Körperfunktionen – so die spontane Atmung und Schutzreflexe wie Husten, Schlucken oder Würgen. Daher müssen Sie während einer Narkose künstlich beatmet werden. Beim Zahnarzt geschieht das meist durch die nasale Intubation: Ein Beatmungsschlauch wird über die Nase in Ihre Luftröhre geschoben und an eine Maschine angeschlossen, die in regelmäßigen Abständen mit Sauerstoff angereicherte Raumluft in Ihre Lungen presst. Die sonst eher übliche, weil etwas einfachere Intubation durch den Mund ist beim Zahnarzt offensichtlich weniger praktikabel: In Ihrer Mundhöhle würde der Beatmungsschlauch den Zahnarzt behindern.

Eine Ausnahme von der Regel ist die Kurznarkose: Für Eingriffe oder Untersuchungen, die nicht länger als eine Viertelstunde dauern, kann auf die Intubation verzichtet werden. Hier wird mit dem kurz wirksamen Sedativum Propofol sediert, und die Beatmung erfolgt lediglich durch einströmende, mit Sauerstoff angereicherte Luft über eine ein Stückchen in die Nasenlöcher eingeführte sogenannte Sauerstoffbrille.

Zur Sedierung und Anästhesierung wird bei einer Narkose im Allgemeinen eine Kombination aus einem Sedativum, einem Schmerzmittel und einem Muskelrelaxans gegeben. Wie bei der zahnärztlichen Dämmerschlaf- bzw. Analgosedierung werden auch bei der zahnärztlichen Narkose die Medikamente über eine intravenöse Verweilkanüle injiziert und während der Behandlung über die Verweilkanüle bedarfsgerecht nachdosiert (Anästhesisten nennen dieses Verfahren totale intravenöse Anästhesie oder TIVA). Als beim Zahnarzt eher selten genutzte Alternative steht die sogenannte balancierte Narkose zur Verfügung: Hier wird die Anästhesie mit einem intravenös verabreichten Sedativum eingeleitet und als Inhalationsnarkose fortgeführt. Dafür enthält die Beatmungsluft ein Narkosegas, während Schmerzmittel und sonstige Medikamente weiterhin durch die Verweilkanüle gegeben werden.

Eine zahnärztliche Narkose ist die Anästhesiemethode der Wahl für lange, aufwändige und schmerzintensive kieferchirurgische Prozeduren. Für Patienten mit krankhafter Zahnarztangst bzw. Zahnarztphobie ist die Narkose eine erprobte und von den Krankenversicherungen anerkannte Möglichkeit, auch deutlich weniger „spektakuläre“, aber dennoch hoch angstbesetzte Untersuchungen und Prozeduren durchführen zu lassen und so den Behandlungsstau, den es bei dieser Patientengruppe häufig gibt, schnell und gründlich anzugehen – idealerweise im Rahmen von ein bis zwei Terminen.

SICHERHEITSASPEKTE DER NARKOSE

Die Narkose ist dank moderner Medikamente, ausgefeiltem apparativem Monitoring und effektiver Notfallprotokolle für Patienten in gutem bis befriedigendem allgemeinem Gesundheitszustand heute wirklich risikoarm. Erschreckende Medienberichte über Todesfälle durch Narkose beim Zahnarzt sind, nüchtern betrachtet, extreme Einzelfälle und können in der Regel auf schwere Verfahrensfehler von Zahnarzt oder Anästhesist zurückgeführt werden. Unvorhergesehene individuelle Reaktionen und menschliches Versagen lassen sich niemals komplett ausschließen. Dennoch wird das Mortalitätsrisiko durch die Narkose für Patienten ohne bedeutsame Vorerkrankungen heute mit lediglich 0,0004 Prozent angegeben – das sind 4 Todesfälle auf eine Million Narkosen.[10] Auf den Straßen sind Sie da deutlich riskanter unterwegs – in der EU starben 2016 in Verkehrsunfällen 51 pro eine Million Einwohner.[11]

Aber: Was für die Dämmerschlafsedierung gilt, gilt erst recht für die Narkose. Sie kann und darf nur durch einen ausgebildeten Anästhesisten durchgeführt werden. Im Vorfeld der Behandlung muss ein vorbereitendes Gespräch mit dem Anästhesisten stattfinden, in dem ein Katalog von medizinischen Untersuchungen und eine Frageliste nach Vorerkrankungen, Befunden (u.a. Herzerkrankungen, Blutdruckprobleme, Thromboseneigung), Allergien und Unverträglichkeiten sowie regelmäßig eingenommenen Medikamenten abgearbeitet werden müssen und Sie umfassend über Vorgehen und Risiken während und nach der Narkose informiert werden.

Während der Behandlung muss neben dem Zahnarztteam und zusätzlich zum Anästhesisten noch eine weitere Person anwesend sein, die sich ausschließlich um die Belange der Anästhesie kümmert (wundern Sie sich also nicht, wenn sechs Leute um den Zahnarztstuhl herum beschäftigt sein sollten: das ist ein gutes Zeichen!). Während der Narkose muss kontinuierliches Monitoring von Atmung und Herztätigkeit via EKG, manuelle oder automatische Blutdruckmessung, Pulsoxymeter, Messung von Atemvolumen und Atemfrequenz sowie Überwachung der Zusammensetzung der Beatmungs-Gasmischung und der ausgeatmeten Gasmischung gewährleistet sein. Die nötige Ausrüstung für Notfälle – Beatmungsmöglichkeit mit reinem Sauerstoff, Defibrillator für Herzstillstände, Ausrüstung zum Absaugen in die Lunge gelangter Fremdkörper oder Flüssigkeiten, Notfallmedikamente für Übelkeit, Kreislaufstörungen und Unverträglichkeitsreaktionen – muss zwingend vor Ort sein. Optionale Maßnahmen, die nicht alle Anästhesisten im Programm haben, die aber die Sicherheit noch um ein Quäntchen erhöhen, sind Monitoring der Hirnströme mit EEG und der Muskelspannung mit dem Relaxometer. Kurz: Der Behandlungsraum des Zahnarztes muss so ziemlich die apparative und medikamentöse Ausstattung eines richtigen OP-Raumes haben.

Nach der Behandlung muss der Patient im Aufwachraum unter Beobachtung bleiben – richtlinienkonform etwa so lange, wie der Eingriff selbst gedauert hat.

Weiterhin muss die korrekte, sichere, druckfreie und vor Auskühlung geschützte Lagerung des Patienten während der Narkose gewährleistet sein. Durch die Ausschaltung von Muskeltonus und Schutzreflexen kann es nämlich bei nicht sachgemäßer Lagerung zu Schäden an Haut, Weichgewebe, Gelenken, Bändern oder Nerven kommen, die durch Druck, Quetschung, Zerrung oder Überstreckung verursacht werden. Zur notwendigen Ausstattung für die korrekte Lagerung gehören deshalb Spezialauflagen für den Zahnarztstuhl, spezielle Kissen für den Kopf (z.B. Gel- oder Vakuumkissen) und Polster für die Gliedmaßen.

Fragen Sie in Ihrem eigenen Interesse Ihren Zahnarzt schon im Vorfeld der Behandlung nach diesen Aspekten!

Was gibt es noch zu sagen? Manche Patienten fürchten, dass sie während der Narkose plötzlich wach werden und Dinge sehen, die sie nicht so unbedingt sehen wollten, oder Schmerzen spüren – womöglich noch, ohne sich verständlich machen zu können. Ältere Untersuchungen beziffern das allgemeine Risiko, während einer Narkose Episoden von mehr oder weniger ausgeprägter Bewusstheit mit oder ohne Schmerzempfinden zu erleben, mit 0,1 bis 0,2 % [12]: eine kleine, aber doch nicht ganz zu vernachlässigende Wahrscheinlichkeit. Die 2014 veröffentlichten Ergebnisse einer großen britischen Studie stellten diese Zahlen allerdings in Frage. Hier wurden alle von Januar 2012 bis Mai 2013 von Patienten und Anästhesisten gemeldeten Wachphänomene in britischen und irischen Krankenhäusern gesammelt und analysiert. Das Ergebnis – eine Wachepisode auf 19.600 Vollnarkosen, also ein Risiko von 0,005 % – blieb deutlich unter dem bislang angenommenen Wert.[13] Verwirrend? Nun, das letzte Wort zu diesem Thema ist offensichtlich noch nicht gesprochen – aber Sie können jedenfalls davon ausgehen, dass die Gefahr, während der Narkose aufzuwachen, gering ist.

WIE LÄUFT DIE NARKOSE AB?

Vor der Narkose müssen Sie eine sechsstündige Nahrungskarenz einhalten. Ausgenommen davon sind klare Flüssigkeiten, die Sie bis zwei Stunden vor Behandlungsbeginn zu sich nehmen dürfen. Gut zu wissen: Der Schluck Wasser, mit dem zusammen Sie eventuell danach noch eine Dormicum-Tablette zur Dämpfung der Angst einnehmen, ist kein Verstoß gegen dieses Nüchternheitsgebot.

Nachdem Sie im Behandlungsstuhl sitzen, wird der Anästhesist den Zugang für die intravenöse Medikamentenzufuhr legen – in der Regel in eine Armvene. Bei Patienten, die damit Schwierigkeiten haben, gibt es die alternative Möglichkeit der Narkoseeinleitung mit einem über eine Atemmaske gegebenen Narkosegas. Fragen Sie den Anästhesisten bereits im Vorgespräch danach!

Durch den Venenzugang tröpfelt nun eine Kombination aus Schlafmittel, Anästhetikum und Muskelrelaxans in Ihren Körper. Das muskelrelaxierende Medikament vereinfacht die Intubation, da es die Muskeln in Ihrem Kehlkopf entspannt.

Als Schlafmittel kommen in erster Linie

• Propofol
• Thiopental (Trapanal)
• Etomidat
• Ketamin (mit zusätzlich anästhesierender Wirkung)

zum Einsatz – nicht selten auch in Kombinationen.

Als Schmerzmittel kommen dieselben Opioide wie bei der Dämmerschlafsedierung infrage: Remifentanil, Sufentanil, Alfentanil und Fentanyl.

Als Muskelrelaxantien werden Succinylcholin, Rocuronium, Mivacurium oder Atracurium verwendet. Diese Mittel dienen bei zahnärztlichen Prozeduren ausschließlich dazu, die Intubation zu erleichtern, müssen also nach abgeschlossener Intubation nicht nachdosiert werden.

Sofort nach der Narkoseeinleitung wird der Anästhesist die Intubation mit dem Beatmungsschlauch vornehmen, da im tief narkotisierten Zustand die aktive Atmung aussetzt. Beim Zahnarzt wird der dünne Beatmungsschlauch manchmal wie auch sonst durch den Mund, meist aber durch die Nase eingeführt und durch Kehlkopf und Stimmlippen in die Luftröhre „gefädelt“. Ganz moderne Anästhesisten nutzen für die Intubation ein sogenanntes Videolaryngoskop, das dank einer kleinen Kamera die komplette visuelle Kontrolle über den Intubationsvorgang möglich macht. Dadurch sinkt das Risiko von Verletzungen an Rachen, Stimmbändern und Luftröhrenschleimhaut und die gefürchtete Komplikation der irrtümlichen Speiseröhrenintubation wird sicher vermieden. Den Zwischenraum von Beatmungsschlauch und Luftröhrenwand füllt eine aufblasbare Manschette aus, die verhindert, dass Flüssigkeiten oder Fremdkörper in die Lunge gelangen.

Mit abgeschlossener Intubation ist die erste Hürde genommen, und Sie werden ohne Zeitverzug an das Beatmungsgerät angeschlossen. Zusammen mit der Beatmungsluft können während der Behandlung optional Narkosegase (Halotan, Enfluran, Sevofluran) zugeführt werden, die den Schlafzustand aufrechterhalten und das Schmerzempfinden ausschalten: Mit der sogenannten balancierten Narkose kann die Dosis der injizierten Schlaf- und Schmerzmittel gesenkt werden.

Nun werden die weiteren Vorbereitungen getroffen: das Anästhesieteam bringt die Sensoren an Ihrem Körper an, die während der Narkose Ihre Vitalfunktionen überwachen, und lagert Sie sachgerecht halbsitzend im Zahnarztstuhl. Das Zahnarztteam schützt den Rachenraum mit einer sogenannten Rachentamponade: Dieses Mull- oder Schaumstoffpäckchen stellt sicher, dass während der Behandlung nichts in den Rachen rutscht.

Erst dann kann der Zahnarzt seine Arbeit beginnen. Ob halbstündiger Eingriff oder mehrstündiger Behandlungsmarathon – Sie werden nun beides erinnerungslos verschlafen. Anästhesist und Anästhesieassistent sind die ganze Zeit dabei, behalten die Computermonitore mit den Vitalparametern im Auge und regulieren die Zufuhr von Sedativum und Anästhetikum so, dass die für jeden Behandlungsschritt optimale Narkosetiefe nicht unter- oder überschritten wird.

Am Ende der Behandlung werden eventuell noch ein Medikament zur Dämpfung postoperativer Übelkeit, ein Antidot für das verwendete Sedativum und/oder eine „Vorratsdosis“ Anästhetikum gegeben, bevor die Medikamentenzufuhr über die Verweilkanüle unterbrochen wird. Mit Wiedereinsetzen der Spontanatmung kann der Beatmungsschlauch entfernt werden, und der Patient wird in den Aufwachraum gebracht. Monitoring der Vitalfunktionen ist auch nach dem Ende der Narkose extrem wichtig, da immer noch Probleme mit der Atmung oder Kreislaufstörungen auftreten können. Als Best-Practice-Richtlinie gilt, dass Sie etwa so lange im Aufwachraum bleiben sollten, wie der Eingriff unter Narkose selbst gedauert hat – auch wenn das bei langen Behandlungen ehrlich gesagt nicht wirklich realistisch ist. Jedenfalls: Frühestens nach zwei Stunden können Sie dem Heimweg ins Auge fassen. Natürlich nur mit einer volljährigen, kompetenten Begleitperson, und mit Medikamenten gegen Übelkeit und Schmerzen sowie Instruktionen für das Verhalten in den kommenden Tagen (gegebenenfalls betreffend Wundpflege, Mundhygiene, Ernährung etc.) in der Tasche! Für den Rest des Tages ruhen Sie sich zu Hause aus, wobei ebenfalls jemand anwesend sein muss, der sich um Sie kümmern kann. Autofahren und dergleichen dürfen Sie 24 Stunden lang nicht.

TYPISCHE NACHWIRKUNGEN DER NARKOSE

Als typische und unbedenkliche Nachwirkungen der Narkose können auftreten

• Heiserkeit, Kratzen im Hals und/oder Schluckbeschwerden infolge von Reizung von Kehlkopf oder Stimmbändern durch die Intubation – diese Beschwerden sollten innerhalb weniger Tage komplett verschwinden
• kurzzeitiges Frieren (Hypothermie) – Zeit für eine warme Decke und ein Heißgetränk
• Übelkeit und Erbrechen – hier helfen Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit wie z.B. Vomex), die Sie bei bekannter diesbezüglicher Empfindlichkeit (wenn Sie etwa auch an Reisekrankheit leiden, oder Narkosen in der Vergangenheit bei Ihnen Übelkeit ausgelöst haben) vom Zahnarzt mitbekommen
• nach der Narkose sind manche Patienten sehr munter, sogar aufgekratzt, später stellt sich Mattigkeit ein – kein Problem, wenn Sie den Rest des Tages einfach auf dem Sofa verschlafen
• eine Art Muskelkater kann eine Nachwirkung der Muskelrelaxantien sein
• für ein paar Tage schmerzende Muskeln oder Gliedmaßen können aber auch von kleinen Lagerungsschäden herrühren – gerade bei längeren zahnärztlichen Eingriffen sind Druckstellen oder Zerrungen schon einmal möglich

MÖGLICHE KOMPLIKATIONEN DER NARKOSE

Die möglichen dringend behandlungsbedürftigen Komplikationen der Narkose entsprechen in etwa denen der Dämmerschlafsedierung <LINK AUF 4.2 (.4) Risiken und mögliche Komplikationen der Dämmerschlafsedierung>: Auftreten können Herz-Kreislauf-Komplikationen (ungewöhnlich niedriger oder hoher Blutdruck, Herzrhythmusstörungen) sowie Unverträglichkeitsreaktionen auf eines der eingesetzten Medikamente. Nach der Narkose kann es zu Verwirrungszuständen kommen; hier sind alte Menschen besonders gefährdet.

Sauerstoffmangel durch Aussetzen oder Abflachen der Atmung kann in der Aufwachphase nach der Narkose auftreten (während der Narkose selbst werden Sie ja beatmet).

Spezifisch für die Narkose sind Probleme bei der Intubation: Blutungen durch Verletzung der Nasenschleimhaut, des Rachenraumes oder der Luftröhrenschleimhaut, Aspiration von Mageninhalt in die Lunge infolge von Erbrechen während der Intubation. Fehler beim Intubieren (versehentliche Speiseröhrenintubation oder endobronchiale Intubation: nur ein Lungenflügel wird beatmet) haben, sofern sie schnell korrigiert werden, keine schwerwiegenden Konsequenzen.

Eine sehr seltene Komplikation ist die sogenannte maligne Hyperthermie: eine Entgleisung der Stoffwechsels infolge Narkoseunverträglichkeit bei geschätzt etwa einer von 20.000 Narkosen, ausgelöst meist durch das Narkosegas Halothan oder das Muskelrelaxans Succinylcholin. Herzrasen, hohes Fieber, Muskelstarre, Stoffwechsel- und Organversagen machen diese Narkosekomplikation zu einem komplexen medizinischen Notfall.

Als mündiger Patient sollten Sie sich über Risiken informieren. Ebenso wichtig ist jedoch zu wissen, wie klein das Narkoserisiko heute ist (auch im Vergleich mit Alltagsrisiken, die wir bedenkenlos täglich eingehen). Kleinere Komplikationen wie ein Blutdruckabfall sind vielleicht bei jeder tausendsten Narkose zu erwarten, schwerwiegendere, aber immer noch beherrschbare Probleme bei geschätzt einer von zehntausend Narkosen. Das Mortalitätrisiko der Narkose wird für gesunde und weitgehend gesunde Patienten mit 0,4 / 100.000 beziffert.

4.4 LOKALANÄSTHESIE

Lokalanästhesie? Von dieser Aussicht lässt sich doch kein Zahnbehandlungsphobiker auf den Behandlungsstuhl locken?!

Die Wahrheit ist: Heute muss niemand mehr beim Zahnarzt Schmerzen leiden – auch ohne Narkose. Und das liegt in erster Linie an verschiedenen wirkungsvollen Methoden der lokalen Schmerzausschaltung. Da die Angst vor Schmerzen ein ganz wichtiger Bestandteil der Zahnarztangst ist, sind Informationen über Lokalanästhesie natürlich auch für Angstpatienten von Interesse. Zumal sich auf dem Gebiet der Lokalanästhesie aktuell einiges tut: Einerseits erhöht sich die Präzision der lokalen Anästhesieverfahren immer weiter – stundenlang taube Gesichtshälften gehören mit modernen Methoden der Vergangenheit an. Andererseits haben technische Fortschritte auch die früher relativ schmerzhafte Injektion des Lokalanästhestetikums deutlich patientenfreundlicher gemacht.

In diesem Abschnitt erfahren Sie alles über die zahnärztliche Lokalanästhesie, mit besonderem Augenmerk auf Neuerungen, die Angstpatienten die Akzeptanz der Anästhesieverfahren erleichtern können. Gut zu wissen: Alle Methoden werden von den Krankenkassen finanziert.

4.4.1 LEITUNGSANÄSTHESIE

Die Leitungsanästhesie ist eine der beiden klassischen Formen der Lokalanästhesie beim Zahnarzt. Wenn Sie von vergangenen Zahnbehandlungen Erinnerungen an eine respektgebietend große Spritze, eine schmerzhafte Injektion, Kribbeln, pelziges Gefühl und stundenlange Taubheit von Unterlippe, Zunge und Kinn haben, sind das vermutlich Erinnerungen an eine Leitungsanästhesie. Dieses Anästhesieverfahren war bis vor einigen Jahren tatsächlich die einzige Möglichkeit, den Seitenzahnbereich des Unterkiefers schmerzunempfindlich zu machen, und wird auch heute noch millionenfach von Zahnärzten angewendet.

Bei der Leitungsanästhesie wird ein ganzer Nervenast betäubt, der mehrere Zähne und/oder größere Teile der Mundschleimhaut, der Lippen und der Zunge versorgt. Die am häufigsten angewendete Leitungsanästhesie ist die des Nervus alveolaris inferior im Unterkiefer. Dieser in der rechten und linken Gesichtshälfte vorhandene Nerv verläuft durch einen Kanal im Unterkieferknochen; je ein Abzweig versorgt jeden Zahn des Unterkiefers. Im Knochenkanal ist der Nervus alveolaris inferior nicht zu erreichen, seine Betäubung muss daher an der Eintrittsstelle in den Knochen, am sogenannten Foramen mandibulae (Unterkieferloch) erfolgen. Ohne den Nerv selbst und ohne ein Blutgefäß zu treffen, muss der Zahnarzt eine lange Kanüle möglichst dicht an das (etwa zwei Zentimeter tief liegende und von außen weder zu sehende noch zu tastende) Foramen mandibulae heranbringen und eine größere Menge Anästhetikum in die Nähe des Nerven injizieren. Daraus resultiert zwangsläufig die Betäubung der gesamten Unterkieferhälfte. Für Behandlungen im Bereich der Prämolaren des Unterkiefers kann die Leitungsanästhesie alternativ auch an der einfacher zu erreichenden Austrittsstelle (Foramen mentale) des Nervus alveolaris inferior im Wurzelbereich des ersten kleinen Backenzahns erfolgen. Da der Nervus alveolaris inferior in seinem weiteren Verlauf Unterlippe und Kinnbereich innerviert, bewirkt die Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior eine weitgehende Betäubung der gesamten unteren Gesichtshälfte, die bei den meisten Patienten zwischen drei und vier Stunden anhält.

Versehentlich – oder auch absichtlich durch eine zweite Injektion ein Stück weiter oben – kann durch die Leitungsanästhesie auch der in der Nähe des Foramen mandibulae abzweigende Zungennerv (Nervus lingualis) betäubt werden. Durch eine kleinere Depotinjektion in der Umschlagfalte zwischen Unterlippe und Zahnreihe kann im Bereich des zu behandelnden Zahns der Wangenschleimhaut und Zahnfleisch innervierende Backennerv (Nervus buccalis) betäubt werden.

KOMPLIKATIONSRISIKEN DER LEITUNGSANÄSTHESIE

Die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior ist wegen der Einstichschmerzen und der langen Wirkdauer ein relativ unangenehmes Anästhesieverfahren. Sie ist zwar keine sehr problematische Prozedur, weist aber trotzdem das größte Komplikationsrisiko unter den Lokalanästhesieverfahren in der Zahnmedizin auf. Und im übrigen auch die höchste Rate von Anästhesieversagern – Schätzungen nennen Zahlen zwischen 10 und 20 Prozent.[14]

Selten – aber angesichts der hohen Zahl durchgeführter Anästhesien dann eben doch in einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl konkreter Fälle – kann es zu langfristigen Beeinträchtigungen kommen: wahrscheinlich durch Nervenverletzungen verursachte bleibende einseitige Taubheit von Zunge, Unterlippe und/oder Kinn.[15]

Weit weniger gravierend, aber unerfreulich sind Blutungen durch Verletzung von Blutgefäßen, die zu großen Hämatomen (Blutergüssen) im Unterkieferbereich führen können – welche aber, wie jeder Bluterguss, im Laufe einiger Tage verschwinden.

Wird das Anästhetikum versehentlich nicht ins Weichgewebe, sondern ganz oder teilweise in ein Blutgefäß injiziert, wird das Anästhetikum mit dem Blutstrom weitertransportiert und es können Nerven anästhesiert werden, die fernab der Mundhöhle liegen. So kann es unter anderem zu Lähmungserscheinungen im Bereich der Augen kommen: herabhängende Augenlider, Weit- oder Engstellung der Pupille, Akkommodationsstörungen oder Doppelbilder infolge von Störungen der Augenbewegungen.[16] Manche Patienten klagen nach einer Leitungsanästhesie ganz allgemein über ein dumpfes Gefühl im Kopf, das ihre Leistungsfähigkeit für den Rest des Tages spürbar beeinträchtigt. Gut zu wissen: Diese Nebenwirkungen klingen zusammen mit der Anästhesiewirkung ab.

Über die Risiken der Leitungsanästhesie muss Sie Ihr Zahnarzt vor der Behandlung aufklären! Unterbleibt das, können Sie Schmerzensgeld einklagen, wenn etwas schief geht.

4.4.2 INFILTRATIONSANÄSTHESIE

Es wäre schön, wenn die Infiltrationsanästhesie (manchmal auch Terminalanästhesie genannt) für jeden Zahn funktionieren würde, denn sie ist das wesentlich schonendere unter den klassischen Verfahren der Lokalanästhesie. Sicher anwendbar ist sie jedoch nur im Oberkiefer und im Frontzahnbereich (Schneide- und Eckzähne) des Unterkiefers. Bei der Infiltrationsanästhesie wird Anästhetikum einfach ins Weichgewebe im Zahnwurzelbereich injiziert, sickert durch den Kieferknochen zur Zahnwurzelspitze und betäubt dort direkt den den Zahn versorgenden Nerv. So lassen sich mit guter Genauigkeit einzelne Zähne betäuben (die Nachbarn rechts und links bekommen auch noch etwas von der Betäubung mit). Im Seitenzahnbereich des Unterkiefers ist die Infiltrationsanästhesie nicht machbar, weil der Knochen dort doppelt so dick und kompakter ist als im Oberkiefer – deshalb wird hier stattdessen die Leitungsanästhesie eingesetzt.

Die Infiltrationsanästhesie ist dort, wo sie anwendbar ist, die Methode der Wahl, um den Schmerz bei der Sanierung einzelner Zähne auszuschalten. (Sollen mehrere Zähne in einem Kiefer behandelt werden, greifen Zahnärzte auch im Oberkiefer zur Leistungsanästhesie, weil hier ein Einstich genügt, um die ganze Kieferhälfte schmerztechnisch „außer Gefecht zu setzen“.)

Der Einstich für eine Infiltrationsanästhesie erfolgt in die Schleimhautfalte zwischen Lippe und Zahnleiste. Oft wird zusätzlich eine zweite Injektion hinter dem Zahn gesetzt, um ausreichende Betäubung sicherzustellen. Bei der Infiltrationsanästhesie wird etwas weniger Anästhetikum benötigt als bei der Leitungsanästhesie, entsprechend rascher ist die Injektion erledigt, und die Wirkung klingt meist auch etwas schneller ab. Komplikationen kann es eigentlich kaum geben, da weder Nerven noch Blutgefäße verletzt werden können.

4.4.3 INTRALIGAMENTÄRE ANÄSTHESIE

Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) (manchmal auch als Intradesmodontal-Anästhesie bezeichnet) hat immer noch den Ruf, ein ganz neues Verfahren zu sein. Dabei gibt es sie bereits seit Jahrzehnten. Obwohl anfängliche Probleme überwunden sind und Erfahrungen mit mehreren Generationen von Instrumenten mittlerweile zu einer ausgefeilten und zuverlässigen technischen Ausrüstung geführt haben, wird die ILA aber in der Zahnarzt-Grundausbildung immer noch nicht gelehrt, und deshalb gibt es noch nicht allzu viele Zahnärzte, die sie im Programm haben.

Mit der intraligamentären Anästhesie lässt sich jeder Zahn, egal ob im Ober- oder Unterkiefer, ganz präzise anästhesieren. Für den Zahnarzt, der sie beherrscht, wird die Leitungsanästhesie im Unterkiefer von der Regel zur Ausnahme, die nur noch für länger dauernde Behandlungen mehrerer Zähne in Frage kommt. Damit sinkt das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit der Lokalanästhesie erheblich. Parallel wächst die Patientenzufriedenheit, denn der Einstich ist bei diesem Anästhesieverfahren schmerzarm, und die Wirkdauer mit etwa 30 Minuten auf die Dauer der Behandlung begrenzt. [17]

Die Idee ist eigentlich ganz simpel: Bei der intraligamentären Anästhesie (intraligamentär = zwischen die Bänder des Zahnhalteapparats) wird das Betäubungsmittel einfach zwischen Zahn und Knochen in den sogenannten Parodontalspalt injiziert. Anders als bei der Infiltrationsanästhesie sickert es ohne Umweg über den Knochen direkt zur Wurzelspitze, und deshalb lässt sich so wirklich jeder Zahn betäuben.

Das Anästhetikum muss allerdings mit einigem Druck in das Gewebe eingebracht werden. Nur die Erfahrung kann lehren, hier genau das richtige Maß zu treffen: zu viel Druck, und es schmerzt, zu wenig Druck, und die Anästhesie gelingt nicht optimal. Als Alternative haben sich in den letzten Jahren (übrigens nicht nur für die intraligamentäre Anästhesie) computergesteuerte Injektionssysteme etabliert, die den Druck im Gewebe messen und den Injektionsdruck dementsprechend ganz genau regulieren können (Stichwort The Wand <LINK AUF 5.2 Moderne Anästhesieverfahren>).

Für die ILA wird nur ein Bruchteil der Wirkstoffmenge der anderen Anästhesieverfahren benötigt, die Betäubung setzt fast sofort ein und hält für etwa 30 Minuten an – genau richtig zum Beispiel für eine Kariessanierung (für länger dauernde Behandlungen kann ohne weiteres nachdosiert werden). Und: Die Injektionsnadel ist so dünn und kurz, wie eine Kanüle nur sein kann. Der verwendete Injektor sieht weniger wie eine Spritze und mehr wie ein Kugelschreiber aus. Das und der minimale Einstichschmerz machen die intraligamentäre Anästhesie auch für Patienten, denen schon beim Anblick von Spritzen und Injektionsnadeln mulmig wird, sehr gut tolerierbar. Aber wundern Sie sich nicht: Die Injektion dauert etwa 20 Sekunden. Auch wenn es nur 0,2 Milliliter sind, die da injiziert werden: Wird diese Flüssigkeitsmenge zu schnell in den engen Zwischenraum gedrückt, kann sich das recht unangenehm anfühlen.

Nachwirkungen gibt es kaum. Erwähnenswert ist ein kurzlebiger Effekt, den Zahnärzte „Elongation“ nennen: Durch Anschwellen des Bindegewebes im Zahnfach steht der Zahn kurz nach der Behandlung oft ein Stückchen höher als seine Nachbarn – das spüren Sie, wenn Sie beide Zahnreihen aufeinander setzen. Ein gewisses Druckgefühl beim Zubeißen kann hinzukommen. Schon nach einer Stunde ist diese harmlose „Zahnverlängerung“ meist wieder abgeklungen.

4.4.4 INTRAOSSÄRE ANÄSTHESIE

Die intraossäre Anästhesie (intraossär = in den Knochen) ist eine Alternative zur Leitungsanästhesie im Unterkiefer, in Fällen von Anästhesieversagen auch eine Möglichkeit, die geplante Behandlung doch noch durchzuführen. Hier wird das Anästhetikum tief in den Kieferknochen gespritzt und erreicht so auf kürzestem Wege die Wurzel des zu behandelnden Zahnes. Die betäubende Wirkung setzt sofort ein und hält etwa eine Stunde an. So lassen sich einzelne Zähne betäuben, und die unangenehmen Nachwirkungen der Leitungsanästhesie entfallen.

Funktionieren kann die Injektion in den Knochen ohne größeren Aufwand nur mit einem Spezialinjektor, bei dem die Injektionskanüle gleichzeitig als rotierender Bohrer funktioniert, der ein winziges Loch in den Kieferknochen bohrt – genau solche Spezialinjektoren (z.B. Anesto, X-Tip oder Quicksleeper) machen seit einigen Jahren von sich reden.[18]

Ein Spezialinjektor, der ein Loch in den Knochen bohrt? Dieser Gedanke lässt Menschen mit Zahnarztangst wahrscheinlich schaudern… Tatsächlich ist die Methode aber schmerzärmer als die Leitungsanästhesie, sehr nebenwirkungsarm und eine echte Alternative für alle Patienten, die sich an dem kribbligen oder pelzigen Gefühl und der langanhaltenden Taubheit von Zunge und Lippen stören, die durch eine konventionelle Leitungsanästhesie verursacht werden.[19] Taubheitsgefühle gibt es bei der intraossären Anästhesie nämlich in der Regel überhaupt keine. Zudem ist dieses Lokalanästhesieverfahren sehr zuverlässig.

Die Mundschleimhaut an der Einstichstelle wird mit einem anästhesierenden Gel schmerzunempfindlich gemacht – somit spüren Sie von der ganzen Injektion normalerweise nichts weiter als ein leichtes, mit Einsetzen der Betäubung sofort verfliegendes Druckgefühl rund um den Zahn. Nachwirkungen hat die intraossäre Anästhesie ebenfalls nicht: Weder Zunge noch Lippen fühlen sich taub an. Das Verletzungsrisiko für Nerven oder Blutgefäße ist nicht existent, wenn sich der Zahnarzt nach dem Anästhesieprotokoll richtet. Und das kleine Loch im Knochen? Das schließt sich von selbst wieder.

Die intraossäre Anästhesie ist bei deutschen Zahnärzten noch kaum verbreitet. Einige Vorreiter gibt es bereits (Ihr Zahnarzt bietet intraossäre Anästhesie an? Dann ist er oder sie ein ganz moderner!), und wahrscheinlich werden in Zukunft mehr Zahnarztpraxen diese effektive Methode anwenden.

4.4.5 OBERFLÄCHENANÄSTHESIE

Bei der Oberflächenanästhesie tupft oder sprüht der Zahnarzt ein Lokalanästhetikum (meist in Form eines Gels oder Sprays) auf die Mundschleimhaut auf. Der Wirkstoff dringt ein Stückchen in die Haut ein und schaltet dort oberflächennahe Schmerzrezeptoren aus. Die Methode wird in erster Linie eingesetzt, um vor einer Injektion die Einstichstelle zu betäuben. Eine Betäubung der Zahnnerven ist auf diesem Wege nicht möglich.